por En su visita anual, el médico de la paciente le preguntó si planeaba continuar con las mamografías regulares para detectar el cáncer de mama y luego le recordó que habían pasado casi 10 años desde su última colonoscopia.
Él tiene 76 años. Mmm.
La edad de la paciente por sí sola puede ser un argumento en contra de más citas para mamografías. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU., independiente e influyente, en su último proyecto de directricesrecomienda mamografías de detección para mujeres de 40 a 74 años, pero dice que «la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la mamografía de detección en mujeres de 75 años o más».
La detección del cáncer colorrectal, con colonoscopia o con pruebas menos invasivas, se vuelve igualmente cuestionable en edades avanzadas. Es proporcionada por el grupo de trabajo una calificación C para aquellos de 76 a 85, lo que significa que hay «al menos una certeza moderada de que el beneficio neto es pequeño». Solo debe ofrecerse de forma selectiva, dicen las directrices.
Pero, ¿qué más hay de cierto en esta mujer hipotética? ¿Juega al tenis dos veces por semana? ¿Tiene una enfermedad del corazón? ¿Tuvieron sus padres una buena vida a los 90? él fuma
Cualquiera o todos estos factores afectan su expectativa de vida, haciendo que las futuras pruebas de detección de cáncer sean útiles, inútiles o francamente dañinas. Las mismas consideraciones se aplican a una variedad de decisiones de salud en la vejez, incluidas las que involucran regímenes de medicamentos, cirugía, otros tratamientos y exámenes de detección.
«No tiene sentido trazar estas líneas por edad», dijo el Dr. Steven Woloshin, internista y director del Centro de Medicina y Medios del Instituto Dartmouth. «Es la edad y otros factores los que limitan tu vida».
Lentamente, por lo tanto, algunas asociaciones médicas y grupos de defensa de la salud comenzaron a cambiar sus enfoques, basando las recomendaciones sobre pruebas y tratamientos en la esperanza de vida en lugar de simplemente en la edad.
«La esperanza de vida nos da más información que la edad sola», dijo el Dr. Sei Lee, geriatra de la Universidad de California, San Francisco. «Esto conduce a una mejor toma de decisiones con mayor frecuencia».
Algunas recomendaciones recientes del grupo de trabajo ya reflejan esta perspectiva más amplia. Para sujetos de edad avanzada pruebas de cancer de pulmonpor ejemplo, las pautas aconsejan considerar factores como el historial de tabaquismo y «un problema de salud que limita gravemente la esperanza de vida» al decidir cuándo dejar de hacerse la prueba.
Las pautas de detección colorrectal del grupo de trabajo requieren la consideración del «estado de salud de un paciente mayor (p. ej., esperanza de vida, condiciones comórbidas), estado de detección anterior y preferencias individuales».
El Colegio Americano de Médicos también incluye la esperanza de vida en él. Pautas para la detección del cáncer de próstata; también lo hace la Sociedad Americana del Cáncer, en sus directrices para detección de cáncer de mama para mujeres mayores de 55 años.
Pero, ¿cómo sabe esa mujer de 76 años cuánto tiempo vivirá? ¿Cómo sabría alguien?
Una persona de 75 años tiene una esperanza de vida promedio de 12 años. Pero cuando fue examinado por el Dr. Eric Widera, geriatra de la Universidad de California en San Francisco, en los datos del censo de 2019 encontró una gran diferencia.
Los datos muestran que las personas de 75 años menos saludables, las que se encuentran en el 10 por ciento inferior, tienen más probabilidades de morir en unos tres años. Aquellos en el 10 por ciento superior probablemente vivirán otros 20 o más.
Todas estas predicciones se basan en promedios y no pueden determinar la esperanza de vida de las personas. Pero así como los médicos continúan usando calculadoras de riesgo para decidir, por ejemplo, si recetar medicamentos para prevenir la osteoporosis o enfermedades cardíacas, los consumidores pueden usar herramientas en línea para obtener estimaciones aproximadas.
Por ejemplo, la Dra. Woloshin y su difunto esposo y compañero de investigación, el Dr. Lisa Schwartz, ayudó al Instituto Nacional del Cáncer a desarrollar la calculadora Conozca sus posibilidadesque se puso en línea en 2015. Inicialmente, utilizó la edad, el sexo y la raza (pero solo dos, negro o blanco, debido a datos limitados) para predecir la probabilidad de morir por enfermedades comunes específicas y la probabilidad de morir en general durante cinco a 20 años.
La institución Recientemente modificado la calculadora para agregar el estado del tabaquismo, un factor crítico en la esperanza de vida y sobre el que, a diferencia de otros criterios, los usuarios tienen control.
«Las elecciones personales están impulsadas por prioridades y miedos, pero la información objetiva puede ayudar a informar esas decisiones», dijo el Dr. Barnett Kramer, un oncólogo que dirigía la División de Prevención del Cáncer del instituto cuando publicó la calculadora.
Lo llamó «un antídoto para algunas de las campañas de miedo que los pacientes ven todo el tiempo en la televisión», cortesía de los fabricantes de medicamentos, organizaciones médicas, grupos de defensa e informes alarmistas de los medios. «Cuanta más información puedan obtener de estas tablas, mejor podrán armarse contra las opciones de atención médica que no los ayudan», dijo el Dr. Kramer. Las pruebas innecesarias, señala, pueden llevar a sobrediagnósticos y sobretratamiento.
Algunas instituciones y grupos de salud proporcionan calculadoras en línea específicas para cada enfermedad. El Colegio Americano de Cardiología ofrece un «estimador de riesgo» para la enfermedad cardiovascular. Una calculadora del Instituto Nacional del Cáncer comprueba riesgo de cáncer de mamay el Memorial Sloan Kettering Cancer Center proporciona uno para cáncer de pulmón.
Sin embargo, las calculadoras que analizan enfermedades individuales no suelen comparar los riesgos con los que mueren por otras causas. «No te dan contexto», dice el Dr. Woloshin.
Quizás la herramienta en línea más extensa para estimar la esperanza de vida en las personas mayores es pronóstico electrónico, desarrollado en 2011 por el Dr. Widera, Dra. Lee y varios otros geriatras e investigadores. Diseñado para ser utilizado por profesionales de la salud, pero también disponible para los consumidores, ofrece aproximadamente dos docenas de escalas geriátricas validadas que estiman la mortalidad y la discapacidad.
Las calculadoras, algunas para pacientes que viven solos y otras para los que están en residencias u hospitales, incluyen mucha información sobre el historial de salud y la capacidad funcional actual. Afortunadamente, hay un instrumento de «tiempo para beneficiarse» que ilustran qué exámenes e intervenciones pueden seguir siendo beneficiosos en esperanzas de vida específicas.
Considere nuestro hipotético 76 años. Si es una mujer sana que no fuma y no experimenta problemas con las actividades diarias y puede, entre otras cosas, caminar un cuarto de milla sin dificultad, la escala de mortalidad de ePrognosis muestra que su expectativa de vida prolongada hace que la mamografía sea una opción razonable, independientemente de lo que digan las pautas de edad.
«El peligro de usar solo la edad como punto de corte es que a veces no tratamos bien» a las personas mayores sanas, dice el Dr. Widera.
Si ella es una ex fumadora con enfermedad pulmonar, diabetes y movilidad limitada, por otro lado, la calculadora indica que, si bien probablemente debería continuar tomando la estatina, podría terminar haciéndose una prueba de detección de cáncer de mama.
La «mortalidad competitiva» (la posibilidad de que otra enfermedad cause su muerte antes que la que se está probando) significa que probablemente no vivirá lo suficiente como para ver un beneficio.
Por supuesto, los pacientes seguirán tomando sus propias decisiones. La esperanza de vida es una guía, no una limitación en la atención médica. Algunas personas mayores nunca quieren dejar de hacerse las pruebas de detección, incluso cuando los datos muestran que ya no son útiles.
Y algunos no tienen exactamente ningún interés en discutir su esperanza de vida; también lo son algunos de sus médicos. Cualquiera de las partes puede sobrestimar o subestimar los riesgos y beneficios.
«Los pacientes simplemente decían: ‘Tengo un tío abuelo que vivió hasta los 103 años'», recuerda el Dr. Kramer. “O si le dices a alguien: ‘Tus posibilidades de vivir mucho tiempo son de una en 1000’, un poderoso mecanismo psicológico lleva a la gente a decir: ‘Oh, gracias a Dios, pensé que no había esperanza’. Lo veo todo el tiempo.»
Pero para aquellos que buscan tomar decisiones de salud con cálculos basados en evidencia, las herramientas en línea brindan un contexto valioso más allá de la edad. Teniendo en cuenta la esperanza de vida, «sabrá en qué concentrarse, en lugar de asustarse por las noticias de ese día», dice el Dr. Woloshin. «Esto te ancla».
Sin embargo, los desarrolladores quieren que los pacientes discutan estas predicciones con sus proveedores médicos y advierten que no se tomen decisiones sin su opinión.
«Está destinado a ser un punto de partida» para las conversaciones, dice el Dr. Woloshin. «Es posible tomar decisiones más inteligentes, pero necesitas ayuda».
